The 2020 NBA Orthobiologics Consensus Statement
Orthop J Sports Med. 2021 May; 9(5): 23259671211002296.
Published online 2021 May 6. doi: 10.1177/23259671211002296
摘要
改善组织愈合生物学方面的技术和方法对治疗运动员的软组织和关节软骨损伤具有很大的希望。这些“生物制剂”包括各种可注射物质，包括分离的生长因子、富含血小板的血浆 (PRP) 和其他自体血液制剂，以及使用源自骨髓、适当制备和保存的羊水来源或脂肪细胞的细胞治疗方法。组织。临床前研究表明，在存在矫形生物制剂的情况下，具有增强组织愈合的强大潜力，这激发了全世界研究人员、医生和患者的极大热情。
它们在专业运动员中临床使用的基本原理是局部生物环境的优化可以潜在地促进固有愈合能力有限的组织的愈合，例如软骨、肌肉、肌腱、韧带和半月板。许多临床试验是在假设通过临床前研究获得的有希望的结果将转化为对职业运动员有意义的临床效果的前提下启动的。虽然一些研究的初步结果表明，骨科生物制剂可能在管理运动员肌肉骨骼损伤方面发挥作用，使他们能够更早地恢复比赛、减轻疼痛并降低损伤复发率，其他研究没有发现类似的结果。总的来说，目前很少有高质量的证据支持在运动医学中使用矫形生物制剂。
区分哪些矫形生物制剂对特定损伤的管理有效且安全，以确定最佳治疗方案、提供切合实际的期望并将不良事件风险降至最低，这一点至关重要。遵守适当的适应症和细致的准备方案是实现卓越结果的关键。本共识声明简要总结了当前可用的骨科生物治疗方案，并在考虑在美国篮球协会 (NBA) 球员常见的肌肉骨骼损伤中使用骨科生物制剂时，可作为实用资源。等同于功效，运动员安全仍然是我们在考虑这些仍在不断发展且通常未经证实的替代品的作用时必须遵守的主要原则。
NBA 研究委员会（成员包括 8 名整形外科医生和 1 名初级保健运动医学医师）召开会议，概述了关于使用骨科生物制剂治疗 NBA 球员常见肌肉骨骼损伤的循证共识声明所需的目标和过程。2020 年 1 月，在 PubMed、Embase 和 Google Scholar 数据库中搜索了一些研究，这些研究展示了骨科生物制剂对职业篮球运动员预选常见损伤的管理结果。相关文章进行了简明扼要的总结，为NBA研究委员会代表提供了最新的文献资料。NBA研究委员会、NBA球队医师执行委员会（成员包括4名骨科医生、
PRP 可能是治疗运动员肌肉骨骼损伤最广泛使用的矫形生物学疗法。PRP 是一种相对安全的制剂，使用患者自己的血液样本生产。样品经过离心后可以在少量血浆中浓缩血小板。PRP 还含有丰富的蛋白质，可以潜在地减少炎症、减轻疼痛并加速软组织损伤的恢复。然而，支持在职业篮球运动员的特定肌肉骨骼损伤中使用 PRP 的高质量临床证据是有限的。此外，研究在适应症、PRP 制剂方案、剂量、递送方法等方面是异质的。缺乏标准化阻碍了汇总可用数据的能力，因此阻碍了针对大多数急性和慢性软骨或软组织损伤使用 PRP 的具体、循证治疗算法的开发。
由于具有治愈甚至再生组织的潜力，使用干细胞来增强组织愈合的概念近年来受到了广泛关注。干细胞由它们的自我更新能力和固有的可塑性定义，这允许根据它们所暴露的生物环境分化成许多不同的细胞类型。虽然胚胎干细胞是真正的多能细胞并且可以分化成所有 3 个初级胚层，但多能成体干细胞仅具有分化成 1 个胚层的潜力（例如，间充质基质细胞可以分化成骨、肌腱、软骨或肌肉）。临床前研究表明，干细胞除了具有免疫调节和抗炎作用外，还可能促进血管生成和组织再生。目前的数据表明，干细胞产生积极作用的主要机制是通过旁分泌作用，即细胞调节局部环境以促进愈合和修复，而不是直接参与组织再生。尽管干细胞疗法在改善和加速组织愈合方面具有巨大潜力，但目前尚无高质量证据支持其在 NBA 球员受伤中的应用。
目前，干细胞可以从自体骨髓、自体脂肪组织或同种异体羊膜组织中获得。尽管骨髓和脂肪组织确实含有少量的干细胞，如目前公认的细胞和分子标准所定义的，但美国目前的监管环境不允许对这少量细胞进行分离和随后的培养扩增。因此，认识到目前可用制剂中按照正式标准衡量的真正干细胞的数量非常少，这一点至关重要。此外，在同种异体制剂（如羊膜组织）中，在收获、加工和制造过程中存活下来的活细胞数量仍然未知。实际上，美国以外的几个国家允许细胞培养以增加可用细胞的数量，导致一些患者通过“医疗旅游”在海外寻求这些治疗。选择这样做的患者应该谨慎，因为在许多情况下，细胞加工和制造的标准是未知的，而且通常不像美国那样严格。这十年的研究工作将尝试确定干细胞的最佳采集、加工和输送技术，以管理运动员的特定损伤。进一步的研究对于确定不同细胞治疗配方的组成和生物活性至关重要。努力在全球范围内标准化和规范协议可能有助于实现改善患者护理和最大程度降低不良事件风险的共同目标。
目前可用的和美国食品和药物管理局批准的骨科生物制剂被认为是相对安全的，严重的不良事件很少见。自体生物制剂，如 PRP 和骨髓穿刺浓缩物 (BMAC)，本质上是安全的，并且几乎消除了对与同种异体或异种移植制剂相关的可传播疾病或主要免疫原性反应的担忧。然而，据报道，使用 PRP 注射剂会产生轻微的免疫原性反应，而且 PRP 制备试剂盒中牛凝血酶的存在理论上会导致抗体介导的凝血病。PRP 注射的一个相对常见的不良反应是局部炎症反应，包括疼痛、肿胀和局部皮肤反应，这是自限性的，在大多数情况下不需要治疗。应告知患者，虽然罕见，但已报告使用 PRP 注射感染。
基于细胞的疗法可能会带来与组织采集、加工和递送相关的风险。与采集相关的风险包括与骨髓穿刺相关的并发症，例如感染、严重出血或针头断裂。这些不良事件很少见，估计不良事件发生率为 0.07%。处理患者体外的任何组织都存在一定的感染风险，据报道，使用自体和同种异体矫形生物制剂引起严重的感染（尽管很少见）。这反映了使用美国食品和药物管理局批准的协议从负责任的提供者那里寻求这些治疗的至关重要性，并对运动员最安全的材料进行细致的处理和加工。
2020 年 NBA 骨科生物制品共识声明中针对特定肌肉骨骼损伤管理的建议摘要见
2020 NBA Orthobiologics 共识声明摘要建议a
局灶性膝关节软骨损伤是运动员疼痛和残疾的常见原因。软骨组织在受伤后再生的能力有限，最终会导致大量的比赛时间损失、早发性骨关节炎和职业运动生涯的缩短。
目前没有高质量的证据支持单独使用骨科生物注射治疗局灶性膝关节软骨损伤。几项研究表明，使用 PRP 或 BMAC 作为局灶性软骨缺损手术治疗的辅助手段，结果令人鼓舞。当前数据表明，这种积极作用可能是由于细胞的抗炎活性，而不是真正的组织愈合或再生（“症状改变”而不是“结构改变”）。矫形生物注射在膝关节软骨缺损保守治疗中的作用目前正在研究中，需要进一步严格研究。迄今为止的数据表明，对缓解症状有潜在作用，但改善组织再生是完全未知的，目前可用的已发表临床研究不支持。
膝关节的急性软骨损伤可能会在现役 NBA 球员中引起更多关注，因为他们担心需要紧急手术干预和大量的比赛时间损失。然而，膝关节骨关节炎的管理和可能的预防对于老年运动员也非常重要。
白细胞贫乏 PRP (LP-PRP) 制剂和间充质基质细胞注射已被证明可有效缓解膝关节骨关节炎的症状。目前不支持这些注射剂逆转或阻止骨关节炎进展的能力。尽管大多数研究并未专门针对运动员，但骨关节炎较轻的年轻患者似乎使用 PRP 注射剂能更好地缓解症状。此时，对于膝骨关节炎，LP-PRP 似乎可能优于富含白细胞的 PRP (LR-PRP)。然而，直接比较两者的高质量研究尚未发表。最近，已经研究了使用透明质酸-PRP 偶联物治疗膝骨关节炎的功效。虽然透明质酸-PRP 结合物的初步结果令人鼓舞，但证据仍然有限。
多项临床研究评估了使用脂肪来源的间充质基质细胞和 BMAC 注射液治疗膝骨关节炎的疗效。大多数这些不受控制的研究都报告了患者报告结果的良好改善，特别是在轻度至中度骨关节炎患者中。然而，BMAC 和安慰剂注射治疗双侧膝关节骨关节炎的随机比较显示两组间疼痛改善没有差异。
肌肉损伤在篮球运动员中极为常见，虽然运动员甚至可能不会报告轻度损伤，但严重的肌肉撕裂可能会导致大量时间损失和肌肉无力，并使球员容易受伤复发。目前正在评估矫形生物制剂的能力，不仅可以加速康复和缩短球员残疾的持续时间，还可以改善愈合肌肉的结构完整性，以最大限度地减少萎缩和虚弱，并降低复发风险。
大多数关于使用 PRP 注射治疗肌肉损伤的研究都与急性腘绳肌撕裂有关。现有的最佳证据不支持使用 PRP 或间充质基质细胞注射治疗运动员的急性肌肉损伤。鉴于研究设计、损伤类型和 PRP 配方方面的异质性，使用 PRP 注射治疗肌腱损伤的真正潜力在很大程度上仍然未知。最近，使用贫血小板血浆 (PPP) 已成为研究人员越来越感兴趣的主题，并已显示出此应用的前景。这是由于实验室证据表明，使用 PPP 或含非中性粒细胞的 PRP 进行额外旋转以去除血小板会刺激成肌细胞分化，这是骨骼肌再生所必需的。然而，目前，关于使用 PPP 治疗肌腱损伤的临床证据很少。
髌腱病，也称为“跳跃者膝”，在 NBA 球员中很常见，可能是因为跳跃活动期间膝关节伸肌机构的重复性爆炸负荷。几项研究报告称，使用 LR-PRP 注射治疗慢性髌腱病可显着缓解症状。其中，证据质量最高的研究表明，使用 LR-PRP 注射可改善结果。虽然大多数研究支持在髌腱病中使用 PRP，但最近的 1 级研究未能显示与 LR-PRP、LP-PRP 和生理盐水相比，结果存在显着差异。
只有少数关于使用基于细胞的疗法治疗髌腱病的疗效的研究发表。在小样本患者中，BMAC 注射剂的使用已被证明可显着改善结果长达 5 年。
脚踝扭伤是职业篮球运动员最常见的损伤之一。轻度的下踝扭伤通常可以使用 RICE 协议（休息、冰敷、加压、抬高）和物理治疗进行管理，同时减少游戏时间。然而，更严重的低脚踝和高脚踝扭伤可能会导致大量的比赛时间损失，并且经常复发。
有限的现有证据不支持使用 PRP 治疗下肢踝关节扭伤。高脚踝扭伤的数据是模棱两可的。使用 LP-PRP 注射治疗的稳定高踝扭伤病例系列报告更早恢复比赛并且疼痛更快减轻。我们不知道支持使用 BMAC 或其他细胞疗法治疗职业运动员踝关节韧带损伤的高质量临床研究。
跟腱病的严重程度会逐渐升高，从轻微的钝痛到影响表现和妨碍比赛的虚弱伤害。尽管已经开发了多种保守治疗方法，但对许多受影响的球员来说，跟腱病的治疗仍然是一个挑战。
大多数研究报告称，使用 PRP 或间充质基质细胞注射治疗跟腱病没有显着作用。一些高质量的研究评估了使用 PRP 注射治疗跟腱病的疗效。大多数研究发现使用 PRP 注射没有改善结果。重要的是，1 项研究发现使用 PRP 注射后肌腱厚度减少，这一发现本身可能反映加速的肌腱重塑。使用细胞疗法治疗跟腱病的证据有限并且不足以支持具体的临床建议。
NBA 球员的足底筋膜很容易重复受伤，因为在跳跃、跑步、切入和改变速度时需要运动的弹道性质。损伤可能表现为急性损伤，或者更确切地说是慢性疼痛的更渐进性表现，伴随着急性加重。
在某些情况下，可以考虑使用 PRP 来治疗难治性足底筋膜病，作为物理治疗的辅助手段。有一些有限的文献显示，与皮质类固醇相比，使用 PRP 注射治疗足底筋膜病的疗效更好。尽管 PRP 和皮质类固醇有助于改善结果，但有证据表明，使用 PRP 可略有改善，并且并发症发生率较低。由于异质性、样本量小、随访期相对较短以及大多数现有研究缺乏有关并发症的数据，需要进行更多大规模、高质量的研究。
一些随机对照试验评估了使用羊膜细胞注射治疗足底筋膜病的疗效。这些研究的结果很有希望，并表明羊膜衍生产品可能在治疗足底筋膜病引起的疼痛中发挥作用。值得注意的是，目前的数据表明，目前可用的羊膜制剂中几乎没有活细胞（如果有的话）。目前，由于可用的有限数据的异质性，无法得出明确的结论。
对于任何接受手术干预的运动员来说，尽快恢复比赛是一个最重要的问题。几项研究评估了不同矫形生物制剂在促进愈合、减少术后疼痛和缩短矫形手术后康复时间方面的能力。在这些程序是前交叉韧带（ACL）修复， ACL改造，半月板修复，和治疗软骨缺陷。一些研究发现，使用各种骨科生物制剂对几种外科手术进行生物增强具有有益效果。然而，支持显着改善临床结果和加快恢复使用
骨生物制剂和外科手术的证据是有限的。目前，没有足够的数据支持常规使用 PRP 来促进 ACL 重建、软骨/半月板修复、肩袖修复或盂唇修复手术后的愈合。
球队医生可以将这份 2020 年 NBA 骨科生物制剂共识声明用作治疗 NBA 球员肌肉骨骼损伤的资源。重要的是要认识到医生将需要在本声明的上下文中定期审查新兴文献。此外，该声明将需要定期更新，以便结论保持最新和及时。
虽然该共识声明侧重于使用骨科生物制剂治疗 NBA 球员的肌肉骨骼损伤，但它也可能部分适用于其他休闲和职业运动员以及活跃的个人。
迄今为止的文献为使用 LP-PRP 治疗膝骨关节炎和考虑使用 LR-PRP 治疗肌腱病理提供了最多的支持。
鉴于矫形生物制剂的高度可变性，我们敦促团队医生及时了解针对特定损伤的最新文献和矫形生物制剂准备方案。必须遵循细致和无菌的准备指南，以优化结果并将不良事件的风险降至最低。
正在进行的研究将提供对骨科生物制剂真正优点的更深入的洞察和理解。需要开发循证治疗算法，通过确定运动员特定损伤的最佳矫形生物制剂来改善结果。随着新技术和物质被引入临床实践，使用率呈指数级增长，因此需要改变监管环境并改进标准化。
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8114275/
