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自体愈合正在重新定义我们如何照顾患者

糖尿病足溃疡是指糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度的末梢血管病变而导致足部感染、溃疡形成和(或)深部组织破坏。其临床特点为早期肢端麻木、疼痛、发凉和(或)有间歇性跛行、静息痛,或痛觉不明显,足部温暖,但有麻木感,皮肤干燥、干裂,进而出现皮肤溃疡,继而出现水疱、血泡、糜烂、溃疡、肌腱变性坏死、坏疽等表现。这里梅斯小编整理了关于糖尿病足治疗的重要研究进展及重大指南与各位分享.

【1】2015 糖尿病足溃疡中医循证临床实践指南


目前,国内外尚无中医治疗糖尿病足溃疡的临床实践指南。国家中医药管理局颁布的脱疽诊疗方案及中华中医药学会发布的糖尿病足诊疗指南均为本病未溃期,所涉及溃疡期的治疗方案仅有天津中医药学会外科专业委员会2012年发表的《糖尿病足溃疡II-IV期中医综合外治方案(草案)》,从而导致中医治疗糖尿病足溃疡的诊疗方法尚不够规范,其有效性不能客观体现,妨碍了中医疗法在国际上的推广。

因此,为进一步规范本病治疗,中华中医药学会外科分会组织成立创面修复临床评价专业学组,并委托本学组编写糖尿病足溃疡中医循证临床实践指南。学组工作人员相关关键词进行文献检索,中文文献检索自从1992年1月—2015年5月,英文文献检索近15年,并依据证据分级标准进行推荐。形成具有循证医学证据的中医防治糖尿病足溃疡的临床实践指南,对提高糖尿病足溃疡的防治水平、满足人民健康需求具有重要意义。 

本指南证据分级标准参考刘建平关于传统医学证据体的构成及证据分级的建议,结合临床实际作适当修订。推荐强度参考美国国家临床指南交换所建议分级划分标准,并作适当修改。


【2】APMA/SVS:糖尿病足全面管理最新指南

美国足部医学协会(APMA)联合血管外科学会(SVS)及血管内科学会共同制定了糖尿病足的管理实践指南。该指南由纽约大学路德医学中心的Anil Hingorani博士及其同事共同完成,相关内容作为增刊发布在二月的《血管外科杂志》上。

本次指南由多学科小组基于相关临床证据共同参与制定,分别在五个方面进行了系统性论述,主要包括:溃疡预防、停止负荷、骨髓炎的诊断、伤口护理和外周动脉疾病。

专家小组就糖尿病足的护理提出了5项建议:

①为了防止足部溃疡,专家小组提出以下建议:适当进行血糖控制、定期足部检查以及患者和家庭教育。对于高风险患者(包括伴有显著神经病变、足部畸形或以前截肢)建议穿着定制的治疗鞋。

②对于足底溃疡的糖尿病患者,专家小组建议脱掉完全束脚的鞋子或足踝相对固定的靴子。对于无足底溃疡或溃疡恢复的患者,推荐穿特定类型的减压鞋。

③对于伴有新发糖尿病足部溃疡的患者,指南建议进行探骨试验和X线平片检查。如果软组织脓肿或探骨试验后仍怀疑骨髓炎推荐行MRI检查。

④根据美国传染病学会2012年感染创口治疗指南,所有感染性溃疡建议清创处理。本次指南对创伤的护理提供了更加全面的护理建议及多种清创方法。
对于标准治疗4周后改善不超过50%的伤口,建议采取辅助治疗。指南列举了以下几种方法:负压治疗、多种生物制剂和高压氧治疗。
⑤专家小组建议糖尿病患者在50岁开始测定踝肱指数(ABI)。具有足部溃疡史、先前血管检查异常、伴有已知血管疾病或因血管疾病进行干预治疗的高危患者应每年进行下肢及足部检查。
对于伴有外周动脉疾病的足部溃疡患者,专家组建议通过外科手术或血管内治疗进行血运重建术。
【3】FDA:Omnigraft可用于治疗糖尿病足
FDA批准Integra Omnigraft Dermal Regeneration Matrix (Omnigraft)可用于治疗糖尿病足溃疡。该物由硅树脂、牛胶原蛋白和鲨鱼软骨组成,将其放置于溃疡之处,便可促使新皮肤和组织的再生,并能促进伤口的愈合。
1996年FDA首次批准Omnigraft用于治疗并保护严重烧伤但不可用自身皮肤移植且生命受严重威胁的患者。2002年研究人员指出,Omnigraft可帮助接受整形外科手术的患者治疗烧伤疤痕。现在,FDA批准,Omnigraft可用于治疗及护理糖尿病足溃疡(未暴露关节囊、肌腱或骨头)持续超过6周的患者,同时配合临床标准糖尿病足护理措施能起到更好的治疗效果。
临床研究表明,Omnigraft相比普通标准的糖尿病足溃疡护理标准(清洗溃疡伤口,并用绷带进行包扎,同时控制患者体重和血糖等)而言,更能提高糖尿病患者溃疡足部的愈合效果。在这项研究中,研究人员分别使用Omnigraft护理措施及普通标准糖尿病患者足部溃疡护理措施治疗患者16周。他们发现,使用Omnigraft进行治疗后,有51%的患者足部伤口愈合,而使用标准护理措施的患者中仅有32%的患者足部愈合。

【4】首次将糖尿病足部溃疡皮肤细胞重编程为iPS细胞
在一项新的研究中,来自美国塔夫茨大学和哈佛大学的研究人员成功地将来自糖尿病足部溃疡(diabetic foot ulcer)皮肤的成纤维细胞重编程为诱导性多能干细胞(iPS细胞)。这种重编程技术在效率上类似于利用来自非糖尿病病人的健康足部皮肤细胞经过重编程所产生的iPS细胞。这代表着人们在利用病人自己的细胞治疗难治愈性慢性创面方面取得重大进展。
iPS细胞有潜力分化为许多种细胞类型,能够被用来构建疾病模型来研究新的治疗方法,如激活体内再生能力从而可能能够将非治愈性的成纤维细胞转化为再次获得修复功能的皮肤细胞。
在这项新的研究中,研究人员利用一种非整合性的仙台病毒将来自糖尿病足部溃疡皮肤的成纤维细胞系重编程为iPS细胞。他们描述了源自糖尿病足部溃疡皮肤的成纤维细胞在经过重编程后在未来的治疗潜力,这些细胞经过表观遗传重塑后可能能够逆转疾病过程。

【5】糖尿病足创面清创:“去”和“留”的抉择
糖尿病足创面有时因感染较重、组织破坏广泛以及伴有肌腱及骨组织的外露,单纯换药难以使创面在短期内愈合。因此,及时有效的清创对促进糖尿病足创面愈合十分必要,手术清创过程中对坏死组织的识别清除,以及对健康组织的保留和保护是决定清创效果的关键因素。
选择恰当的清创方法需根据患者全身情况、局部血液供应、影响创面愈合的因素、患者主观意愿、清创方法的优缺点及其作用特点等综合考虑。根据组织活力,分阶段有序地使用联合清创,有利于更好地对健康组织进行保留和保护。

【6】难治性糖尿病足溃疡或许不再“难治”
难治性糖尿病足溃疡是指糖尿病足溃疡经过标准治疗2~6周后无好转甚至溃疡恶化者。难治性糖尿病足溃疡或肌腱、骨关节暴露的足溃疡给临床医生的治疗带来巨大挑战,既增加住院时间和住院费用,又增加截肢和死亡风险,大大降低了糖尿病患者生活质量。
越来越多的证据显示,自体富血小板凝胶(APG)作为一种辅助治疗手段,能促进糖尿病足慢性创面愈合。
活化的血小板被认为是组织再生和修复的启动因子和最关键的调节因子。PRP与凝血酶及钙剂混合后,血小板迅速被激活。之后,α-颗粒与血小板细胞膜融合,无活性的生长因子通过增加组蛋白及碳水化合物侧链转变为活性生长因子,并从细胞中释放;生长因子与成骨细胞、成纤维细胞、基质干细胞、表皮细胞等膜受体结合激活内源性信号蛋白,促进细胞增殖、胶原合成和基质形成。从血小板释放的生长因子包括血小板源性生长因子(PDGF)、转化生长因子(TGF-β)、血管内皮生长因子(VEGF)和表皮生长因子(EGF)等。

PRP中的血小板含有多种细胞黏附因子,如纤维蛋白、纤维结合蛋白和玻璃黏连蛋白等,在细胞移行中起重要作用。血小板分泌5-羟色胺和组胺,可增加毛细血管通透性,使炎症细胞更易达到创面,刺激巨噬细胞的活性。同时,糖尿病足溃疡或糖尿病难治性皮肤溃疡患者的APG对金黄色葡萄球菌有明显抑制作用;与抗生素联合应用可能会增加APG对金黄色葡萄球菌、大肠埃希氏杆菌和铜绿假单胞菌的抑菌作用。APG对金黄色葡萄球菌的抑菌作用可能来自血小板激活后释放的抗菌物质。对患者停用抗生素后使用APG,可促进糖尿病足截肢后对所有抗生素耐药的超级细菌感染创面愈合。另外,APG可通过调控MMPs/TIMPs,促进糖尿病足溃疡创面愈合。

APG治疗糖尿病难治性皮肤溃疡的注意事项包括:正确评估溃疡肢体的血供情况;彻底清创与引流,去除坏死组织;外敷油纱,避免生理盐纱吸附;注意患肢减压以及观察血小板凝胶治疗后肉芽组织的生长情况等。必须强调的是,APG仅是糖尿病足溃疡综合治疗措施中的一种治疗手段,而非唯一治疗措施。如果下肢缺血,即踝肱指数(ABI)<0.6,必须首先改善下肢血供,否则溃疡无法愈合,APG亦不适用。

 

作者:MedSci   来源:MedSci原创

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2019-04-10
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